Dolor y distensión abdominal: abordaje diagnóstico a distintas edades / Abdominal pain and distention: diagnostic approach at different ages

Fluctuating abdominal pain and bloating suggest gastrointestinal origin with multiple causes. In adults, patients fulfilling the Rome criteria for irritable bowel syndrome (IBS) have a low probability of neoplasms or intestinal inflammatory diseases. In these patients it is cost effective to request fecal calprotectin and celiac disease serology. Due to the high probability of nocebo effect, the diagnosis of sensitivity to non celiac and food allergies should require a blind rechallenge. It is recommended to evaluate other non ominous diagnostic options in a second stage if there is not good control of symptoms. In adults that do not fulfil the criteria of IBS or in adults older than 50 it is often necessary to request more studies, including endoscopic examinations. In children, abdominal pain and bloating occur frequently in the context of excessive consumption of sugar (including fructose, lactose and sorbitol). In infants it can occur in the context of congenital malformations, infant colics and food allergies. An active search for symptoms and signs of alarm is recommended. In their absence the performance of an endoscopic study is low. The use of celiac disease serology is also recommended, but the use of fecal calprotectin has the limitation that normal values are not present below age 4, so its use is not recommended under that age.

El dolor abdominal y la distensión abdominal fluctuantes sugieren origen gastrointestinal, con múltiples causas. En adultos, los pacientes que cumplen criterios de Roma para Síndrome de Intestino Irritable (SII) tienen una baja probabilidad de neoplasias o enfermedades inflamatorias intestinales (EII). En estos pacientes, es costoefectivo solicitar calprotectina fecal y serología de enfermedad celiaca. Por la alta probabilidad de efecto nocebo, el diagnóstico de sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) y alergias alimentarias debería requerir un rechallenge ciego. Es recomendable evaluar otras opciones diagnósticas no ominosas en una segunda etapa, si no hay buen control sintomático. En adultos que no cumplen criterios de SII o en adultos mayores de 50 años, suele requerirse más cantidad de estudios, incluyendo endoscópicos. En niños, el dolor abdominal y distensión ocurren frecuentemente en el contexto de consumo excesivo de azúcares (incluyendo fructosa, lactosa y sorbitol). En lactantes puede ocurrir también en el contexto de malformaciones congénitas, cólicos del lactante y alergia alimentaria. Se recomienda la búsqueda activa de signos y síntomas de alarma. En su ausencia el rendimiento del estudio endoscópico es bajo. También se recomienda el uso de serología de enfermedad celíaca, pero el uso de calprotectina fecal tiene la limitación de ausencia de valores de normalidad hasta los 4 años, por lo que su uso no se recomienda bajo esa edad.

Conceptos actuales de patología anorrectal funcional / Current concepts in functional anorectal disorders

The purpose of the present article is to highlight relevant aspects of anorectal pathology, mainly fiber resistant constipation, fecal incontinence and fecal soiling. A high percentage of patients with fiber resistant constipation correspond to dyssynergic defecation cases. In addition, most patients with dyssinergia and slow colonic transit return to normal after correction of the dyssyinergic condition. For these reasons, the current recommendation is to consider the evaluation of dyssynergic defecation as the initial diagnostic approach in patients with laxative-resistant constipation. Rectal hyposensitivity is an important pathophysiological mechanism involved in both constipation and fecal incontinence. About 80% of fecal incontinence cases present multiple pathological mechanisms, including sphincter insufficiency, rectal hyposensitivity, poor rectal emptying and impaired rectal compliance. Soling and seepage are usually in the context of poor rectal emptying and not in the context of sphincter insufficiency.

El siguiente artículo pretende destacar aspectos relevantes en patología anorrectal funcional, principalmente constipación resistente a fibra, incontinencia fecal y ensuciamiento. Entre los pacientes con constipación resistente a fibra, un alto porcentaje corresponde a defecación disinérgica. Además, la mayoría de los pacientes con defecación disinérgica y tránsito colónico enlentecido normalizan el tránsito tras mejoría de la disinergia. Por estos motivos, la recomendación actual es la evaluación de defecación disinérgica como primera estrategia diagnóstica en los pacientes con constipación refractaria a laxantes. La hiposensibilidad rectal es un mecanismo importante en casos de constipación e incontinencia fecal. Alrededor de 80% de los casos de incontinencia fecal tienen múltiples mecanismos descritos, incluyendo insuficiencia esfinteriana, hiposensibilidad rectal, mal vaciamiento rectal y alteraciones de la complianza rectal. El ensuciamiento suele estar en el contexto de mal vaciamiento rectal y no en el contexto de insuficiencia esfinteriana.

Imagen del mes / Image of the month

Reportamos un caso de un paciente joven que ingresó para estudio y manejo de una hipocalcemia grave. Durante su evolución el paciente presentó dolor abdominal (cólico vesicular) relacionado con la presencia de un ejemplar de Ascaris lumbricoides en la vesícula biliar, que respondió a terapia médica conservadora.

We report a case of a young patient who was admitted for study and management of severe hypocalcemia. During evolution of the condition the patient presents abdominal pain (biliary colic) related to the presence of Ascaris lumbricoides in the gallbladder, responding to conservative medical therapy.

Herramientas clínicas para el enfrentamiento de dolor abdominal alto recurrente crónico en adultos con endoscopia y tomografía abdominal normal. ¿Dispepsia o algo más? / Clinical tools for treatment of chronic recurrent upper abdominal pain with endoscopy and normal abdominal computed tomography: dyspepsia or something else?

Recurrent upper abdominal pain is a condition that requires clinical capabilities for treatment, because its diagnosis has a wide spectrum, going from functional pathologies to potentially lethal diseases. Occasionally, the gastroenterologist sees patients that have already gone upper endoscopic procedure and Computed Tomography. Correct clinical assessment is key for diagnosis with an appropriate characterization of the symptoms and systematic exploration of the alarm signs. Reliability of the tests performed must be reviewed. Among the etiologies, the clinician must consider functional conditions, biliar lithiasis, food allergies, abdominal wall pain, metabolic disorders and secondary to drugs.

El dolor abdominal alto recurrente es un cuadro que exige habilidades clínicas, dado que el diagnóstico diferencial es amplio, desde patologías funcionales, hasta enfermedades graves potencialmente letales. Ocasionalmente, el gastroenterólogo es consultado por pacientes que han sido estudiados con endoscopía alta y tomografía computada. La correcta evaluación clínica es clave para orientar el diagnóstico con una adecuada caracterización del síntoma y la exploración sistemática de signos de alarma. Se debe revisar la confiabilidad de los exámenes realizados. Dentro de las etiologías, el médico debe considerar cuadros funcionales, litiasis biliar, alergias alimentarias, dolor originado en la pared abdominal, trastornos metabólicos y secundarios a drogas.

Cuando la constipación no responde a fibra: ¿qué más hacer? / When constipation does not respond to dietary fiber: what else can we do?

Constipation should be defined by symptoms, and is refractory to fiber in about 40 percent of the cases. About 50 percent of these cases caused by a defecatory disorder, usually dyssynergic defecation, which is defined as inadequate relaxation of the pelvic floor during straining. In this cases, biofeedback therapy produces an adequate relief in about 80 percent. It is suggested that ano-rectal manometry with balloon expulsion test should be the first approach in cases of fiber-refractory constipation. In cases of normal ano-rectal test, an evaluation of colonic transit time is suggested. In cases of slow transit constipation, treatment responses are much lower. Osmotic laxatives, especially polyethilenglicol, are recommended in all types of constipation. There are new laxatives, like lubiprostone and linaclotide, and new prokinetics, like prucalopride, that are already available in different countries, that show a reasonable good response profile.

La constipación debe ser definida por síntomas, y es refractaria al uso de fibra en alrededor de 4 por ciento de los casos. En alrededor de 50 por ciento existe un defecto expulsivo, casi siempre defecación disinérgica, la que es definida por una relajación inadecuada del piso pelviano al momento de pujar. Se recomienda un estudio de manometría ano-rectal con test de expulsión del balón como primera opción en estos casos. En los casos de disinergia, la terapia con biofeedback tiene una eficacia del alrededor de 80 por ciento, beneficio que se mantiene a largo plazo. En casos de manometría ano-rectal normal, se sugiere evaluar un tiempo de transito colónico, pues la respuesta de los casos con tránsito lento es bastante menor. En todos los casos de constipación se recomienda el uso de laxantes osmóticos tipo polietilenglicol. Existen nuevos laxantes, como lubiprostona y linaclotide, y nuevos procinéticos como prucalopride, que ya están disponibles en diversos países del mundo, que tienen una eficacia razonable en estos casos.

Gastroparesia y dispepsia funcional: diagnóstico y tratamiento / Gastroparesis and functional dyspepsia: diagnosis and treatment

Gastroparesis corresponds to the clinical picture of a non-obstructive alteration in gastric emptying. The most common causes are idiopathic, postsurgical and diabetes mellitus. Endoscopy and gastric emptying scintigraphy are necessary for diagnosis. Fractionating the diet and avoiding fat are recommended actions. Prokinetics are fundamental in gastroparesis therapy. Domperidone is the first choice because it has a better safety profile. It is advisable to rotate prokinetics. In refractory cases it is suggested to try other prokinetics (such as erythromycin or prucalopride), effective management of nausea and nutrition optimization. In selected cases, therapies such as electrical stimulation could be evaluated. Functional dyspepsia is defined as symptoms that probably originate in the gastroduodenal region, having ruled out other possibilities. Therefore, endoscopy should show no alterations that could explain the symptoms. The most frequently encountered pathophysiological alterations are slow gastric emptying, impaired accommodation and hypersensitivity. None has been linked unequivocally to a pattern of symptoms. It is suggested to start with proton-pump inhibitors therapy. In refractory cases, prokinetics should be added. If there is no adequate response, 24-hour pH monitoring and gastric emptying should be ordered. In case of altered gastric emptying, adjust prokinetics. If gastric emptying is normal, bupirone or mianserin could be used.

La gastroparesia corresponde a un cuadro clínico debido a mal vaciamiento gástrico no obstructivo del estómago. Sus causas más frecuentes son idiopática, diabetes mellitus y postquirúrgica. La endoscopia y el cintigrama de vaciamiento gástrico son necesarios para el diagnóstico. Se recomienda fraccionar la dieta y evitar las grasas. Los procinéticos son fundamentales en el tratamiento de la gastroparesia. La domperidona es la primera opción por su mejor perfil de seguridad. Es aconsejable rotar los procinéticos. En casos refractarios se puede intentar otros procinéticos (como eritromicina o prucalopride), manejar específicamente las náuseas y optimizar la nutrición. En casos seleccionados se puede intentar terapias como estimulación eléctrica. La dispepsia funcional está definida por síntomas que probablemente se originan en la región gastroduodenal, habiendo descartado otras posibilidades. Por esto, requiere un estudio endoscópico sin alteraciones que expliquen los síntomas. Los hallazgos fisiopatológicos más frecuentemente encontrados son alteraciones del vaciamiento gástrico, trastornos de la acomodación e hipersensibilidad. Ninguno de ellos ha sido asociado inequívocamente a algún patrón de síntomas. Se sugiere iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. En casos refractarios, es aconsejable agregar procinéticos. Si no hay adecuada respuesta, se sugiere estudiar con una ph-metría de 24 horas y vaciamiento gástrico. En caso de vaciamiento alterado, ajustar los procinéticos. En caso de vaciamiento normal, se sugiere uso de buspirona o mianserina.

El uso de probióticos en el síndrome de intestino irritable y constipación / Use of probiotics in irritable bowel syndrome and constipation

Los probióticos han sido definidos como microorganismos vivos que, al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped. Las bacterias más utilizadas son especies de Lactobacillus y Bifidobacterium. En síndrome de intestino irritable (SII), B. infantis 35624 108 UFC/ día ha mostrado resultados consistentes, demostrando una reducción significativa del dolor abdominal y la distensión. Se ha sugerido que B. animalis DN-173 010 tendría efecto benéfico sólo en el subgrupo de pacientes con SII y menos de tres movimientos intestinales por semana. Este último probiótico ha mostrado producir un aumento del tránsito intestinal en individuos sanos y en individuos con constipación crónica, aumentado entre 1 y 2 movimientos intestinales por semana al ser usado en dosis diaria de 1,25 por 1010 UFC. Los efectos producidos no son extrapolables a distintas cepas, vehículos ni dosis. Se requiere más estudios para determinar el vehículo ideal, así como la duración óptima del tratamiento.

Probiotics are defined as live microorganisms which, when administered in adequate amounts, confer a health benefit to the host. The most commonly used bacteria are species of Lactobacillus and Bifidobacterium. In irritable bowel syndrome (IBS), B. infantis 35624 108CFU/day has shown consistent results, demonstrating a significant reduction in abdominal pain and bloating. It has been suggested that B. animalis DN-173 010 has a beneficial effect only in the subgroup of IBS patients with less than three bowel movements per week. The latter probiotic has shown to produce an increase in intestinal transit in healthy individuals and in individuals with chronic constipation, increasing between 1 and 2 bowel movements per week if used in daily dose of 1.25 for 1010 CFU. The effects can not be extrapolated to different strains, vehicles, or doses. Further studies are required to determine the ideal vehicle, and the optimal duration of treatment.